Beyond “financial incentives”: how stakeholders interpret Ontario's funding structure for midwifery

Abstract: The 1994 introduction of midwifery as a publicly paid service in Ontario created new incentives in the health‐care system. Traditional economic models of financial incentives explain stakeholder responses in terms of the pursuit of financial gains and avoidance of financial losses. To explore and explain more social and political responses by stakeholders, we conducted a qualitative case study. We applied an alternative model of financial incentives to analyze funding arrangements as policy messages and to investigate how stakeholders interpret them. Interpretations of the midwifery funding structure follow three broad themes. First, payment structures make a policy statement about the legitimacy and autonomy of the midwifery profession and its status relative to other professions such as medicine and nursing. Second, funding mechanisms imply how midwifery's services will fit in with other health services (specifically, substituting for, adding to, or competing with traditional obstetrics). Finally, stakeholders caricaturize midwifery clients to illustrate whether public funding creates more or less equitable access to care. Ontario's experience with midwifery offers insights for understanding the social dimensions of financial incentives, as well as for anticipating issues that arise when using funding policies as instruments of health‐care reform. Sommaire: L'introduction en 1994 des services de sage‐femme déefrayés a même les deniers publics en Ontario a Créeée de nouveaux incitatifs au sein du systéme de soins de santé. Selon les modèles économiques d'incitatifs financiers classiques, les réactions des intervenants s'expliquent par la recherche de gains financiers ou l'effort d'éviter les pertes. Nous avons entrepris une étude de cas qualitative pour explorer et expliquer d'autres réactions sociales et politiques de la part des intervenants. Nous avons fait appel à un modèle d'incitatifs financiers alternatif pour analyser les schémas de financement en tant que messages politiques et pour vérifier la manière dont les intervenants les interprètent. Les interprétations de la structure de financement des services de sage‐femme se rangent dans trois grandes catégories. Premièrement, les structures de paiement équivalent à une déclaration sur la légitimité et l'autonomie de la professon de sage‐femme et sur son statut relativement à d'autres professions, telles que la médecine et l'infirmerie. Deuxièmement, les mécanismes de financement indiquent comment les services de sage‐femme se rapportent aux autres services de santé (plus précisément s'agit‐il là d'un substitut, d'un complément ou d'un concurrent des services obstétriques classiques?). Enfin, les intervenants tracent les portraits types de la clieritèle des sages‐femmes pour déterminer si le financement public permet d'accéder aux soins voulus de manière plus ou moins équitable. L'expérience ontarienne dans le domaine des services de sage‐femme aide à cerner les dimensions sociales des incitatifs financiers ainsi qu'à prévoir les questions qui se posent lorsqu'on utilise des politiques de financement comme instruments de réforme des soins de santé.