Directive clinique no 417 : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie gynécologique

Objectif L'objectif principal de la présente directive clinique est de fournir aux gynécologues un algorithme et des données probantes pour guider l'utilisation de la thromboprophylaxie en chirurgie gynécologique. Population cible Toutes les patientes devant subir une intervention chirurgicale gynécologique pour des indications bénignes ou malignes. Bénéfices, risques et coûts La mise en œuvre de la présente directive profitera aux patientes devant subir une intervention chirurgicale gynécologique et fournira aux médecins un algorithme standardisé pour l'utilisation de la thromboprophylaxie périopératoire. Données probantes Les termes de recherche suivants ont été utilisés dans les bases de données PubMed-Medline, Google Scholar et Cochrane pour la période de publication de 2017 à 2018 : VTE, PE, DVT, thromboprophylaxis, gynaecologic surgery, heparin, graduated compression stocking, intermittent pneumatic stocking, obesity, pediatrics, minimally invasive surgery, heparin induced thrombocytopenia, regional anesthesia. Les articles retenus sont des essais cliniques randomisés, des méta-analyses, des revues systématiques et des études observationnelles. Des publications supplémentaires ont été relevées à partir des notices bibliographiques de ces articles. Aucune contrainte n'a été appliquée quant à la date de publication, mais seuls les articles en anglais ont été retenus. Les recherches ont été mises à jour et intégrées à la directive clinique jusqu'en septembre 2018. Méthodes de validation Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles). Professionnels cibles Gynécologues et autres membres de l’équipe chirurgicale. RECOMMANDATIONS (classement GRADE entre parenthèses) 1 Il y a lieu d’évaluer le risque de thromboembolie veineuse avant l'intervention chirurgicale et d'encourager la standardisation de la prophylaxie au moyen d'ensembles d'ordonnances standardisées, le cas échéant (forte, moyenne). La stratégie d’équipe est à privilégier pour les cas difficiles. 2 Il est recommandé d'informer les patientes du risque de thromboembolie veineuse et de leur expliquer, lors du congé, les signes et symptômes de la thromboembolie veineuse ainsi que les actions à prendre lorsqu'ils se manifestent (forte, moyenne). 3 Il faut encourager les patientes à se mobiliser dès que possible (dans les 24 premières heures) après l'intervention chirurgicale afin de réduire le risque de thromboembolie veineuse (forte, moyenne). 4 Les bas de compression pneumatique intermittente, lorsqu'ils sont disponibles, sont préférables aux bas de compression graduée (forte, moyenne). 5 L'héparine de faible poids moléculaire ou l'héparine non fractionnée à faible dose sont recommandées comme premier choix de thromboprophylaxie pharmacologique dans la plupart des cas (forte, élevée). 6 Pour les patientes qui subissent une intervention chirurgicale gynécologique pour une indication bénigne, il y a lieu d'administrer aux 12 heures (2 fois par jour) une héparine non fractionnée à faible dose en postopératoire (forte, moyenne). Pour les patientes qui subissent une intervention chirurgicale gynécologique pour une indication maligne, il y a lieu d'administrer aux 8 heures (3 fois par jour) une héparine non fractionnée à faible dose en postopératoire (forte, moyenne). 7 Chez les patientes atteintes de dysfonction rénale, il est recommandé de recourir à l'héparine non fractionnée à faible dose pour la thromboprophylaxie pharmacologique (forte, élevée). L'utilisation d'une héparine de faible poids moléculaire ou du fondaparinux n'est pas recommandée lorsque la clairance de la créatinine est de < 30 mL/min (forte, élevée). 8 Chez les patientes ayant un risque élevé de thromboembolie veineuse qui prennent une thromboprophylaxie par héparine de faible poids moléculaire ou héparine non fractionnée à faible dose, il y a lieu de continuer la médication pendant 4 semaines en postopératoire (forte, moyenne). 9 En général, il est recommandé que les patientes qui prennent déjà de l'aspirine à faible dose pour la prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire cessent leur traitement 5 à 7 jours avant l'intervention chirurgicale et qu'elles le reprennent une fois l'hémostase assurée. Les patientes sous traitement antiplaquettaire ayant un antécédent récent d'endoprothèse vasculaire, de pontage aorto-coronarien ou d'une autre maladie cardiovasculaire importante peuvent continuer à recevoir ces agents après une consultation avec le spécialiste approprié pour la planification chirurgicale (forte, faible). 10 Il y a lieu d'instaurer la thromboprophylaxie en fonction de l’évaluation du risque préopératoire, telle que décrite dans la présente directive. Chez la plupart des patientes, la prophylaxie mécanique est recommandée avec ou sans pharmacothérapie en fonction des risques et bénéfices anticipés (forte, moyenne). 11 En cas de patiente qui présente un risque élevé de thromboembolie veineuse et de complications hémorragiques majeures, il y a lieu d'adopter une stratégie d’équipe qui intègre la consultation du département de médecine (forte, moyenne). Il peut être bénéfique de combiner la compression pneumatique intermittente et les bas de compression graduée chez cette population (conditionnelle, faible). 12 Chez les patientes ayant un risque élevé de thromboembolie veineuse en plus de contre-indications aux héparines, il est possible de recourir au fondaparinux et à la prophylaxie mécanique (forte, moyenne). La surveillance accrue des complications hémorragiques est recommandée lorsque le fondaparinux est utilisé comme agent de thromboprophylaxie (forte, moyenne). 13 Il y a lieu d'inclure les patientes pédiatriques et adolescentes dans la sensibilisation au risque de thromboembolie veineuse et d'aborder la thromboprophylaxie par une stratégie d’équipe intégrant un pédiatre et/ou un hématologue pédiatrique en cas de patiente à risque élevé (forte, faible). 14 L'ajustement posologique de la thromboprophylaxie pharmacologique est recommandé chez les patientes ayant un IMC de > 40 kg/m2 (forte, moyenne). 15 Il n'existe aucune indication pour l'arrêt du traitement hormonal substitutif avant une intervention chirurgicale; il n'est pas non plus nécessaire d'arrêter la contraception orale avant une intervention chirurgicale chez les patientes ayant un faible risque de thromboembolie veineuse (forte, moyenne). 16 Une consultation préopératoire en anesthésiologie est recommandée lorsque la thromboprophylaxie pharmacologique est indiquée et que l'on envisage une anesthésie régionale (forte, très faible).